Ce mă interesează, ca medic, să știu despre pacientul pe care îl am în grijă

„Ascultați pacientul. El vă va spune diagnosticul”, sustine Leslie H. Blumgart. Se spune, în general, că nu poți înțelege prezentul și că nu poți prefigura viitorul dacă nu cunoști istoria.

Acest lucru este valabil și în medicină, chiar dacă tehnologia avansată este parte integrantă a medicinei moderne. Medicina se schimbă în fiecare clipă, apar permanent metode noi de investigație și tratament, sunt lăsate în urma metode de investigație și tratamente „vechi”, dar importanța cunoașterii istoricului pacientului nu poate fi înlocuită cu nimic.

Ce mă interesează, ca medic, să știu despre pacientul pe care îl am în grijă și la ce îmi folosesc aceste informații?Ansamblul tuturor acestor informații cu privire la pacient și la mediul ambiant în care trăiește, poartă numele de „anamneză”(gr. „ana”–pe, deasupra, din nou, înapoi și „mnesis” – memorie).

Vezi și: Trecerea la ora de vară. Efectele nefaste asupra sănătății

În fapt, anamneza reprezintă documentarea pe care o face medicul despre pacient, prin conversație cu acesta.

Anamneza cuprinde câteva etape obligatorii:

• culegerea datelor personale – vârsta, sexul, locul nașterii, locul de domiciliu – pot orienta asupra unor afecțiuni cu prevalența crescută la o anumită grupă de vârstă, la un anumit sex sau în anumite arii geografice.
• motivele prezentării – are importanță care este acuza principală care l-a determinat pe pacient să apeleze la ajutorul medicului. Identificarea simptomului cel mai supărător poate orienta medicul asupra afecțiunii existente.
• istoricul bolii – la acest capitol au importanță debutul bolii (brusc sau insidios), atitudinea pacientului față de boală (automedicație, neglijare, prezentare imediată la medic etc.), modul în care se manifestă boala (semnele și simptomele bolii), de când au apărut primele manifestări, în ce context, dacă sunt permanente sau apar în anumite situații (și care sunt aceste situații), dacă există ceva ce ameliorează sau face să dispară manifestările bolii (o anumită poziție, anumite medicamente, schimbarea mediului etc.), cum au evoluat în timp (s-au accentuat, s-au diminuat ca intensitate), dacă pe parcursul bolii au apărut semne sau simptome noi.

Este important ca pacientul să urmărească modul de a se manifesta al bolii pentru că toate aceste elemente sunt esențiale pentru diagnostic.

• antecedentele familiale (heredo-colaterale) – constau în identificarea afecțiunilor pe care le au sau le-au avut membrii familiei pacientului. Aceste aspecte au importanța pentru identificarea afecțiunilor care pot fi transmise genetic (de exemplu, diabetul) sau a celor care pot fi identificate la indivizi care coabitează (de exemplu, tuberculoza).
• antecedentele personale patologice – adică istoricul afecțiunilor pe care pacientul le-a avut din momentul nașterii și a celor pe care le are în prezent. La copii se va insista asupra modului în care a decurs sarcina, nașterea și perioada de sugar. Au importanță toate afecțiunile pe care le-a avut pacientul de-a lungul vieții. Dacă adultul descrie anumite manifestări și știm că în perioada copilăriei a avut o anumită afecțiune, balanța decizională poate înclina spre o anumită boală în prezent. Pe de altă parte, abordarea unei afecțiuni prezente se va face ținând cont de toate celelalte afecțiuni pe care pacientul le are la momentul prezentării la medic.
• antecedentele personale fiziologice – se adresează femeilor și se referă la activitatea genitală: menstruația (debut, durată, frecvență, cantitate etc.), sarcini( normale sau patologice, număr de avorturi, număr de nașteri și caracteristici ale acestora), menopauza (momentul instalării, modul în care s-a instalat)
• condițiile de viață și muncă – sunt elemente importante legate de condițiile în care trăiește pacientul (tipul locuinței, zona în care e situată, utilitățile pe care le are etc.), modul în care se hrănește, statusul de fumător, tipul de consum de alcool. De asemenea sunt necesare informații legate de locul de muncă (mediul în care lucrează, tipul muncii, nivelul de efort, programul de muncă etc.).

 

Pentru a exemplifica importanța acestor informații, vom analiza schematic situația unui tânăr în vârstă de 24 de ani, din mediul urban (date personale), care se prezintă la medic cu o tuse supărătoare (motivul prezentării) care durează de 2 săptămâni. Tusea este seacă, predominant nocturnă, mai puțin pe parcursul zilei, cu o senzație de apăsare pe piept. A mai avut astfel de episoade și în anii trecuți, mai ales primăvara (istoricul bolii).

Ceea ce descrie până acum sugerează a afecțiune respiratorie, care se repetă în timp în anumite condiții (primăvara) și are manifestări asemănătoare de fiecare dată. Aceste manifestări descrise la un tânăr pot sugera diagnosticul de astm.

Pacientul declară că mama lui are astm (antecedente familiale).

Astmul este o afecțiune care se transmite genetic, acest lucru întărind suspiciunea de mai sus.

Întrebat fiind despre afecțiunile din copilărie, tânărul își amintește că în copilărie făcea des episoade de urticarie (antecedente personale patologice).

Este descrisă legătura dintre urticarie și astm, acestea fiind apanajul atopiei. Probabilitatea ca pacientul să aibă astm este și mai mare.

Trăiește în oraș, muncește la o brutărie. Fumează 10 țigări pe zi. A observat că atunci când golește sacii de făină și când cerne făina strănută des (condițiile de viață și muncă).

Munca în brutărie presupune expunere la pulberi fine (făină). Aceste pulberi și fumatul sunt factori care pot declanșa apariția sau agravarea astmului. Ce am aflat? Am găsit două elemente care ne întăresc suspiciunea de astm, iar pe de altă parte vom ști să sfătuim pacientul să încerce să evite expunerea (poate prin purtarea unei măști) și să renunțe la fumat.

 

Ca student erai tentat, atunci când completai fișa unui pacient, să treci rapid la anumite rubrici din istoricul pacientului „fără importanță”. Îmi amintesc cu drag și respect cum marii maeștri ai medicinei care mi-au îndrumat pașii spuneau: „nu există informații legate de pacient fără importanță, pot să existe informații fără relevanță în situația dată”.

Este extrem de important ca medic să reușești să obții toate informațiile legate de pacient. Este esențial ca pacientul să își cunoască în amănunțime istoricul.

Dr. Daciana Toma, medic de familie

Vezi și: Creierul îmbătrânește diferit. Cine câștigă în bătălia sexelor?